L’entretien de corégulation en éducation thérapeutique du patient. Analyser la coopération soignant-soigné.

Ce texte sera publié en 5 chapitres successifs et sera téléchargeable à l’issue du dernier numéro :

1- Le contexte de l’éducation thérapeutique du patient

2- L’éducation thérapeutique du patient est une relation de service

3- Co-analyser l’activité d’éducation thérapeutique du patient

4- L’entretien de corégulation, proposition de méthode

5- Conclusion et bibliographie

 3 Co-analyser l’activité d’éducation thérapeutique du patient

L’éducation thérapeutique du patient est un processus d’interaction entre deux expertises, celle du patient et celle du soignant, mais nous avons vu également que le but de la confrontation réside dans la co-construction d’un changement de comportements du patient. Il est aussi possible, en cours de processus, que le patient décide d’assumer les risques au nom de la qualité de vie qu’il souhaite préserver.

L’éducation thérapeutique du patient engage les professionnels dans une collaboration pleinement assumée avec le patient. Cette caractéristique singularise l’éducation thérapeutique du patient au sein de l’ensemble des relations de service. Insister sur cette dimension suppose que l’analyse de cette relation singulière ne peut pas être conduite selon les standards. En effet, il est pertinent de n’interroger que le professionnel quand son activité s’exerce sur un objet biface, à la fois objet d’usage pour le client et objet de service pour le professionnel. Le savoir-faire du professionnel consiste à intégrer à l’intervention professionnelle les facettes de l’objet d’usage tel que le client le perçoit. L’efficacité professionnelle dépend de l’écoute du client pour produire une réponse adaptée et plus pertinente (Cerf & Falzon, 2005; Mayen, 2000). Toutefois, un mode d’analyse qui privilégierait les conceptualisations dans l’action du professionnel, et seulement du professionnel, ne saurait suffire à la grande diversité des relations de service.

Nous posons par hypothèse que lorsque l’objet de l’intervention est le corps même du patient, et non plus un objet d’usage comme une voiture à réparer, un appartement à entretenir ou une assistance téléphonique en ligne, l’intervention se modifie considérablement. Lors d’une précédente recherche, nous avions déjà exploré cette voie. Nous intéressant à l’évaluation des dispositifs pédagogiques dans l’enseignement supérieur (Nagels & Vourc’h, 2010), il nous avait paru nécessaire d’interroger l’ensemble des parties prenantes, considérant que l’activité des apprenants interagissait avec l’activité des enseignants. Nous les avions interviewés séparément.

Poursuivant la réflexion à propos de l’éducation thérapeutique du patient, il nous apparaît que si l’activité est conjointe, l’analyse devrait aussi être menée conjointement. De cette manière, nous espérons mieux comprendre la structure interactive et collaborative de cette activité de service.

 3.1       Les entretiens de corégulation pour co-analyser l’activité

Les entretiens de corégulation se situent dans une continuité de réflexion et de méthodes d’analyse de l’activité. Les « autoconfrontations et de remise en situation par les traces matérielles » (Theureau, 2010) sont déjà anciennes : l’acteur est placé face aux traces de son travail et la méthode consiste à favoriser l’expression de sa conscience préréflexive. La clinique de l’activité a largement pratiquée les autoconfrontations croisés (Clot & Faïta, 2000; Faita & Vieira, 2003), elles créent un espace temps dialogique où les acteurs mobilisent leur pouvoir d’agir après l’action, à l’aide du visionnage d’une vidéo de leur activité. L’auto-analyse se présente comme une variante (Sixt-Touchard & Carlin, 2003), elles requièrent également la présence de l’acteur et d’un expert ou du chercheur.

Le dispositif de «co-explicitation» (Vinatier, 2009) est une évolution de la méthode des autoconfrontations. Les traces de l’activité professionnelle sont encore nécessaires pour déclencher l’analyse et faire l’objet d’une co-élaboration entre chercheur et praticiens mais, cette fois, le collectif professionnel intervient. L’accent est mis sur la socialisation des savoirs : le professionnel construit ses connaissances dans le cadre de sa pratique et les ré-élabore en les confrontant à autrui lors des entretiens de co-explicitation. Verbaliser son activité est une opportunité de développement professionnel, c’est le cas également pour ses collègues qui participent à ces entretiens. Aux traces de l’activité et au chercheur, le dispositif de co-explicitation a ajouté la communauté professionnelle au coté de l’acteur.

Nous avons voulu explorer une troisième voie avec les entretiens de corégulation. En effet, le concept de régulation désigne un processus fondamentalement présent dans l’éducation thérapeutique du patient.

« Le concept de régulation, dans son acception la plus large, renferme au minimum trois idées : celle de relation d’interaction entre éléments instables, celle de critère ou de repère, celle de comparateur. La régulation, c’est l’ajustement, conformément à quelque règle ou norme, d’une pluralité de mouvements ou d’actes ou de leurs effets ou produits que leur diversité ou leur succession rend d’abord étrangers les uns aux autres. » (Canguilhem, 1989).

Par ailleurs, le concept de corégulation est cohérent avec les enjeux de la coopération sur lesquels se focalisent aujourd’hui les professionnels de l’éducation thérapeutique du patient. La presse professionnelle et la littérature grise du secteur témoigne de l’intérêt porté à la coopération avec le patient et avec les autres professionnels. Les stéréotypes du patient compliant et de l’observance ont fait place à une représentation plus complexe où le soignant coopère avec le patient dans une approche plus globale soucieuse du développement individuel. La maladie est très présente mais les soignants sont prêts à respecter les choix du patient, jusqu’au refus de soin si besoin.

 3.2       Le soignant, le soigné et l’institution

Notre cadre de référence est ici tripolaire, voir la figure ci-dessous. L’éducation thérapeutique du patient, en tant que relation de service, se pratique en lien étroit à l’institution de santé. L’organisation hospitalière, représentante du système de santé, joue un rôle majeur pour prescrire les missions, fournir les ressources et contrôler le déroulement des programmes d’éducation thérapeutique du patient.

Même lorsque l’institution hospitalière n’est pas physiquement présente : de nombreux acteurs de santé en ville sont aujourd’hui sollicités pour développer l’éducation thérapeutique du patient, il n’en reste pas moins que sa référence symbolique est toujours active. Ainsi, les concepts organisateurs des soignants et des soignés autour du soin, de la santé, de la maladie, de l’autonomie de décision, se constituent en relation avec les valeurs et les modèles d’action de l’hôpital. Pour autant, ce n’est pas le seul déterminant, chacun conserve une marge d’autonomie et d’auto-référence. L’institution hospitalière n’englobe pas tout, notamment, les soignants peuvent trouver dans un modèle humaniste des valeurs et des raisons d’agir concurrentes avec le mode de fonctionnement rationnel et économique de l’hôpital du XXIéme siècle.

Figure 1. Le cadrage institutionnel de la relation soignant-soigné

L’institution régule aussi les manières de s’exprimer et de comporter. Le respect dû au patient, ou au soignant, s’exprime dans des actes de communication verbale et non-verbale. Ce n’est d’ailleurs pas tant la norme de politesse et de bienséance qui compte, il s’agit plutôt d’assigner des rôles et de rendre explicite la relation d’asymétrie. Les types d’interaction langagière sont des formes sociales normalement connues des usagers et des professionnels pour se comporter de manière adéquate avec les soignants ou avec les soignés et s’inscrire dans le programme d’éducation thérapeutique du patient. L’analyse des jeux de langage permet d’inférer le niveau de maitrise des compétences relationnelles exigibles en situation de relation de service.

Les entretiens de corégulation font apparaitre deux dimensions. Elles sont essentielles pour analyser la relation soignant-soigné dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient mais aussi, vraisemblablement, pour toute autre relation de service : la première est celle des concepts organisateurs respectifs qui guident les activités du soignant et du soigné ; la deuxième est celle des jeux de langage qui caractérisent la co-activité, ils sont institutionnalisés, et ils témoignent des comportements de coopération qui visent à coproduire l’action.

3.3       Les concepts organisateurs du soignant

La fonction des concepts organisateurs est d’orienter et guider l’activité. Ils permettent de diagnostiquer la situation et de prélever l’information pertinente pour ajuster l’action à l’évolution de la situation (Pastré, 2008). Les concepts organisateurs du soignant sont liés à ses représentations des finalités, du processus et des résultats de l’éducation thérapeutique du patient. Ils se présentent sous la forme d’un répertoire de connaissances sur la dimension technique et humaniste de l’intervention éducative. L’éducation thérapeutique du patient, de ce point de vue, est une attitude visant à reconnaitre et à soutenir la personne soignée. L’enjeu est de comprendre le patient, « un point clef » dans le travail des soignants et des éducateurs (Caroly & Weill-Fassina, 2007, p. 88). Ce qui semble aller de soi pour les soignants recouvre en fait des conceptions favorables à la capacité de décision des patients sur leur santé, leur maladie et leur vie quotidienne. Par son accompagnement centré sur la dimension bio-épistémique, le soignant ne se substitue pas au patient lorsqu’il est souhaitable de penser et d’agir de manière autoréférente et agentique (Bandura, 2001). Les concepts organisateurs se constituent vraisemblablement à la croisée des modèles biomédicaux et éducatifs (Baeza, 2011). Ils conduisent le soignant à se représenter le patient comme agissant sur la situation en cherchant à comprendre son rôle. Le soignant est amené à identifier les variables et les indicateurs qui sont associés aux concepts organisateurs : l’état psychologique et physiologique du patient en rapport avec le vécu de la maladie chronique, les éventuels facteurs de dégradation.

 3.4       Les concepts organisateurs du patient relatifs à la gestion de sa santé

Les concepts organisateurs des patients qui orientent et guident son activité dans le cadre de la relation sont authentiquement à considérer pour que l’éducation thérapeutique du patient ne devienne pas une prescription soignante de plus. « La personne soignée est à la fois unique et indépendante, mais aussi interdépendante car en relation avec d’autres (…) Il existe, dans l’action éducative, une forme d’imprévisibilité et d’incertitude multifactorielle à prendre en compte, ce qui justifie d’appréhender cette complexité autrement » (Alglave, 2012, p. 36) et l’auteure d’en appeler à la liberté d’autoréguler sa santé. En fait, la liberté du patient est imprescriptible sauf à introduire dans l’éducation thérapeutique du patient l’injonction paradoxale : « Sois libre ».

Les personnes soignées, participantes aux programmes d’éducation thérapeutique du patient, exercent-elles leur liberté ? Plus exactement, dans quel est rapport bénéfice-risque peuvent-elles se situer, alors que la maladie induit toujours une certaine forme de dépendance à autrui ? Les concepts organisateurs du patient expliquent en partie les raisons qui le conduisent à s’adresser à un soignant et qui vont le mettre en situation de dépendance, de tensions et de déséquilibre, la relation soignant-soigné étant nécessairement asymétrique. Le sentiment de liberté dans la relation éducative est aussi construit sur des calculs intégrant le prix de la prestation, des compromis et des négociation sur la relation instrumentale fin-moyen et sur la résistance aux possibles tentatives de manipulation d’autrui. Les patients présentent toute la gamme de comportements qui va du refus de soin et de l’opposition aux soignants, donc du désengagement du processus d’éducation thérapeutique du patient, à la coopération pleine et entière en passant par la collaboration polie avec les soignants.

Il s’agit pour le patient d’agir et de mettre fin à une situation problématique, autrement dit de faire en sorte que ses expériences dans son milieu de vie reviennent à l’intérieur des normes favorables au maintien et au développement de sa vie (Canguilhem, 1966). Le milieu devient consistant pour un sujet dès lors qu’il individualise le monde externe, l’incorpore à son fonctionnement : le milieu s’offre ainsi comme le prolongement de l’organisation du sujet. Il existe une cohérence interne au sujet entre ses besoins et les effets recherchés dans le milieu, lesquels se définissent selon ses concepts organisateurs. Il est vraisemblable que les situations d’éducation thérapeutique réactivent chez le patient une dynamique de normativité vitale en vue de la production d’un milieu de vie plus favorable.

Les concepts organisateurs du patient sont relatifs au processus de normativité vitale, ancré biologiquement chez l’individu, et à l’orientation de ses comportements.

 3.5       Les jeux conversationnels et les comportements de coopération

Un soignant ne soutient pas ou n’éduque pas un patient comme il le ferait pour un membre de sa famille ou un ami proche. La situation professionnelle est intégrée et avec elle les buts de la relation ainsi que la nature du service rendu.

A la différence de la sphère domestique, l’institution préconise des modes d’action en indiquant de quelle manière les actions doivent être réalisées et avec qui. Tout cela trouve sa concrétisation dans les échanges langagiers qui structurent la relation de service. Les jeux conversationnels (Mayen, 2007) éclairent les dimensions sociale et cognitive de la situation d’éducation thérapeutique du patient. Le soignant est amené à construire un compromis entre les règles d’action prescrites aux professionnels de l’éducation thérapeutique du patient et les besoins et demandes tels que le patient les exprime. Le professionnel s’engage dans la relation et « c’est lorsque le patient donne la parole au soignant que ce dernier en use » (Lagger et al., 2008, p. 224).

Les comportements de coopération ou de collaboration dépendent, chez le soignant et le soigné, de deux ordres de faits. Premièrement, ils doivent partager un répertoire de connaissances techniques déjà élaboré sur la santé et la maladie. Deuxièmement, ils doivent disposer de concepts organisateurs proches autour de la confiance dans la relation et d’aide.

Du point de vue de l’ergonomie, la coopération est une forme de travail particulière, certainement pas la plus fréquente. Le travail collectif, c’est-à-dire une situation d’entraide sollicitée ou non n’est pas une condition suffisante pour que la coopération émerge. La coopération ne se confond pas non plus avec la collaboration (Caroly & Weill-Fassina, 2007). En observant le travail soignant, les auteures distinguent deux dimensions, celle des buts, partagés ou non sur le moment, et celle de l’interdépendance fonctionnelle des acteurs pour s’acquitter des tâches. Premièrement, deux soignants co-agissent lorsqu’ils poursuivent leurs propres buts à l’intérieur d’une action commune à plus long terme. Chacun se livre à son activité en parallèle pour aller plus vite et le patient bénéficie de l’action des deux soignants. Deuxièmement, Ils collaborent lorsque leurs buts à court terme sont identiques mais que leurs actions se complètent : ils traitent chacun un aspect de la tâche. Troisièmement, des soignants coopèrent lorsqu’ils ont les mêmes buts au même moment mais aussi une même tâche comme, par exemple, le passage d’un patient de son lit à un brancard pour rejoindre le bloc opératoire, ce qui suppose l’activité de trois ou quatre soignants simultanément.

Le tableau suivant présente les différentes situations possibles dans le cadre d’un atelier thématique sur l’alimentation et l’insulinothérapie avec des patients diabétiques. Ces ateliers rassemblent des médecins et des infirmières.

Tableau 1. Exemples de formes de travail collectif en éducation thérapeutique du patient

Dans les programmes d’éducation thérapeutique du patient, les infirmiers rencontrent plusieurs fois les patients. L’un des buts est de favoriser l’autonomie des patients et de renforcer leur capacité d’adaptation pour mieux gérer leur santé face à la maladie chronique. La coopération est nécessaire pour parvenir à ces objectifs élevés, elle apparait comme le moyen d’atteindre ces objectifs. L’analyse des dialogues témoigne de la construction progressive d’une forme coopérative.

Nous avons établi un système de codage des interactions langagières, il est inspiré de l’observation des « comportements élémentaires de coopération » en situation d’assistance (Falzon & Darses, 1992) et de l’analyse des interactions de conseil et de guidage en formation d’enseignant (Villeret, 2007).

L’analyse des prises de parole vise à repérer des énoncés et à caractériser :

• les actions comme l’information, la prescription ou le rappel des normes biomédicales ; l’élaboration de buts ; la centration sur l’entretien et le programme d’éducation ; la focalisation sur le processus d’adaptation ; l’appel à la réflexivité.
• Les objets sur lesquels portent les actions tels que les savoirs biomédicaux ; les procédures ou les règles à suivre ; les données personnelles du problème de santé ; les objectifs ; les comportements ; l’expérience du patient.
• La forme de l’énoncé qui peut être assertive, interrogative ou évaluative.

Dans le dialogue suivant, plusieurs types d’énoncés sont présents. Le tableau suivant produit des exemples de codage des énoncés.

Tour de parole	Codage
Infirmier : Les médicaments, c’est une chose…	Une action de prescription portant sur un savoir biomédical sous une forme assertive
…et vous avez bénéficié de soins efficaces.	Une action d’information portant sur les données personnelles sous une forme assertive
… Mais si on s’arrête là, on n’aura pas fait tout ce qu’il fallait, vivre, c’est aussi continuer à se développer soi-même. …	Une focalisation sur le processus d’adaptation mettant en jeu l’expérience du patient sous une forme assertive
…Il serait temps de reprendre le processus à partir de vous et de comment vous le ressentez, de façon qu’on puisse répondre à vos questions ? …	Une élaboration de buts centrée sur les données personnelles du patient sous forme interrogative
…Ca vous parait important ?	Un appel à la réflexivité portant sur l’expérience du patient sous une forme interrogative
Patient : Oui, c’est un souci permanent et je reste en alerte…. Ca va peut-être recommencer, le traitement était lourd et je me sens angoissé.	Une focalisation sur le processus d’adaptation portant sur les comportements sous une forme assertive.
Infirmier : Pensez-vous que nos rencontres plus que tout le reste vont vous aider à laisser tout ça derrière vous ?	Une centration sur le programme d’éducation mobilisant l’expérience du patient sous une forme évaluative
Patient : Oui, bien sur !	Une centration sur le programme d’éducation mobilisant l’expérience du patient sous une forme assertive

Tableau 2. Exemple de codage des tours de parole dans un entretien d’éducation

La dynamique elle-même de coopération ne se lit pas dans chaque énoncé en particulier, elle va émerger des interactions et des séquences temporelles qui s’enchainent. C’est l’objet d’une seconde analyse. Il est probable que dans les relations de service, au vu des interactions qui les caractérisent (Falzon & Darses, 1992; Valléry, 2004), des configurations d’énoncés se structurent autour des grandes étapes du processus d’éducation :

• Élaboration des buts à poursuivre et conception de l’action avec le patient. Le soignant comme le soigné ont commencé par identifier les appartenances professionnelles et socioculturelles d’autrui pour mieux anticiper sur le système d’attentes réciproques qui se met en place ;
• Mise en œuvre des nouveaux comportements avec un guidage intermittent du soignant. La demande du patient est écoutée et des évaluations intermédiaires du changement de comportement se fondent sur des indices plus ou moins explicites ;
• Évaluation et réajustement des objectifs. De nouveaux compromis sont élaborés.

A paraître plus tard : 4- L’entretien de corégulation, proposition de méthode